Casi uno de cada tres neoyorquinos enfrentaría costos más altos bajo un plan de salud de pagador único propuesto, y la mitad del grupo en peor situación sería de ingresos bajos o medios. según un nuevo informe del Empire Center .
El informe destaca datos poco notados del análisis de RAND Corporation de la Ley de Salud de Nueva York, que estimó que el 31 por ciento de los neoyorquinos pagaría más por la atención médica con el sistema de pagador único.
Entre los que pagan más estaría casi la mitad de los trabajadores pobres (personas por debajo del 200 por ciento del nivel de pobreza) que ya califican para una cobertura gratuita o casi gratuita a través de Medicaid, Child Health Plus y Essential Plan. Muchos beneficiarios de esos programas tienen trabajo y, si pagan una pequeña cantidad de impuestos sobre la nómina, verían una pérdida neta.
Para los neoyorquinos con seguro patrocinado por el empleador, el informe estima los puntos de inflexión de ingresos en los que los impuestos de un solo pagador superarían los costos de las primas actuales. Para los trabajadores solteros sin hijos, el punto de inflexión sería un ingreso de aproximadamente $ 78,000; por encima de esa cantidad, normalmente se enfrentarían a costos más altos que los que enfrentan ahora.
Estos se encuentran entre los hallazgos en No hacer daño: el caso contra el pagador único en Nueva York, un resumen de la cuestión de Bill Hammond, director de políticas de salud del Empire Center. El informe resume cómo funcionaría la Ley de Salud de Nueva York y explora sus probables consecuencias para el sistema de atención médica, el presupuesto estatal, la economía en general y los ciudadanos comunes.
Consulte el informe completo a continuación.
RESUMEN EJECUTIVO
La Legislatura del Estado de Nueva York se ha convertido en un foro central en el debate nacional sobre la atención médica de pagador único.
La discusión en Albany se centra en la propuesta Ley de Salud de Nueva York, que establecería un plan de salud global administrado por el estado y financiado por los contribuyentes destinado a reemplazar todos los seguros existentes, tanto públicos como privados.
Presentada por primera vez en 1992 por el presidente de Salud de la Asamblea, Richard Gottfried, la legislación ha sido aprobada por la Asamblea en cada uno de los últimos cuatro años y cuenta con un amplio apoyo en la mayoría demócrata recién instalada en el Senado.
La legislación propone cubrir el 100 por ciento de las facturas médicas de 20 millones de neoyorquinos, incluidos 1,1 millones que actualmente no tienen seguro, sin copagos ni deducibles, sin límite en la elección de proveedores y sin necesidad de aprobación previa de reclamaciones.
En lugar de las primas de seguros, que se eliminarían, este sistema más amplio y generoso se financiaría con impuestos adicionales recaudados por el gobierno estatal.
Los partidarios insisten en que el plan reduciría el gasto en general, y costaría menos que el status quo para todos, excepto para unos pocos ricos, al mismo tiempo que proporcionaría mucho dinero para que prospere el sistema de atención médica del estado.
Suena demasiado bueno para ser verdad, porque lo es.
En realidad, los costos y riesgos del pagador único serían mucho mayores y los beneficios mucho menores de lo que afirman sus proponentes. Radiante y coercitivo incluso para los estándares internacionales, el plan controlado por el gobierno violaría un antiguo principio de tratamiento médico: primero, no hacer daño.
Considere solo algunas de las ramificaciones:
- Un sistema que cubra a más personas y elimine los controles de costos existentes, sin recortar las tarifas de los proveedores, inevitablemente impulsaría el gasto en atención médica hacia arriba, no hacia abajo.
- Dadas las exorbitantes alzas de impuestos requeridas, una fracción significativa de los neoyorquinos pagaría más por la cobertura de lo que paga ahora, y muchas, si no la mayoría, de esas personas serían de ingresos bajos o medios.
- Incluso si el gasto general se mantuviera estable, el cambio a precios controlados por el estado interrumpiría los flujos de ingresos para toda la industria del cuidado de la salud, que representa casi una quinta parte de la economía, con un efecto desestabilizador sobre el acceso y la calidad.
Mientras tanto, el sistema de pagador único pondría mucho más poder y dinero en manos de un gobierno estatal notoriamente propenso a la corrupción y la ineficiencia. La atención de la salud dominaría el tiempo y el dinero de Albany, excluyendo otras prioridades, como la educación y la infraestructura.
Irónicamente, la presión por el sistema de pago único se produce en un momento en que la tasa de personas sin seguro de Nueva York ha caído a un mínimo histórico del 6 por ciento. Muchos de los 1.1 millones que aún carecen de cobertura calificarían para cobertura gratuita o subsidiada bajo los programas gubernamentales existentes.
Esto significa que la gran mayoría del dinero, el esfuerzo y la interrupción necesarios para implementar el sistema de pago único se dedicaría a las personas que ya tienen seguro y que se verían obligadas a cambiarlo, lo quieran o no.
Los legisladores estatales que buscan mejorar el sistema de atención médica deben enfocarse en soluciones prácticas y mesuradas dirigidas a necesidades claramente definidas, y no en la costosa y arriesgada cirugía radical del pagador único.
ANTECEDENTES
El plan de salud de pagador único pendiente en la legislatura estatal, conocido como Ley de Salud de Nueva York, fue presentado por primera vez por el presidente del Comité de Salud de la Asamblea, Richard Gottfried, demócrata de Manhattan, en 1992.1
En su forma actual,2establecería un plan de salud operado por el estado que brindaría cobertura médica general, incluidas estadías en el hospital, visitas al médico, medicamentos recetados, pruebas de laboratorio, etc., a todos los residentes de Nueva York, independientemente de su estado migratorio. A diciembre de 2018, el proyecto de ley requería desarrollar un plan para agregar cobertura de atención a largo plazo en una fecha posterior; Gottfried ha dicho recientemente que tiene la intención de actualizar el proyecto de ley para incluir la atención a largo plazo desde el inicio.3
El plan estatal no incluiría copagos, coseguro ni deducibles. Los beneficiarios pueden buscar atención en proveedores de su elección sin necesidad de derivaciones o autorizaciones previas.
El plan reemplazaría todas las formas de seguro existentes, incluido el programa federal Medicare para residentes mayores de 65 años y el programa estatal-federal Medicaid para personas de bajos ingresos y discapacitados. Si las exenciones federales necesarias no están disponibles, el estado proporcionaría cobertura integral para complementar los beneficios existentes de Medicare y Medicaid.
El financiamiento para el nuevo sistema incluiría lo que el estado ya gasta en Medicaid, Child Health Plus y otros programas y, si es posible, lo que el gobierno federal gasta en los beneficiarios de Medicaid y Medicare en Nueva York.
En lugar de las primas de seguro, las personas y las empresas pagarían dos nuevos impuestos, sobre los ingresos de nómina y los ingresos distintos de los de nómina. La legislación no especifica paréntesis ni tarifas, y pide que el gobernador proponga esos detalles como parte de su próximo presupuesto después de la aprobación del proyecto de ley. Especifica que ambos impuestos deben graduarse progresivamente, cobrando tasas porcentuales más altas sobre los ingresos más altos, y que el costo del impuesto sobre la nómina debe dividirse, con los empleadores pagando el 80 por ciento y los empleados el 20 por ciento.4
El proyecto de ley no brinda una guía detallada sobre cuánto se pagaría a los proveedores, solo que sus tarifas serán razonables y estarán razonablemente relacionadas con el costo de brindar eficientemente el servicio de atención médica y asegurar un suministro adecuado y accesible del servicio de atención médica.
Dice que, al principio, el pago se haría sobre la base de una tarifa por servicio, pero autoriza al estado a avanzar hacia metodologías de pago alternativas, como pagos globales o capitados destinados a mejorar la calidad, la eficiencia y la innovación. También autoriza a los proveedores a organizarse para la negociación colectiva de tarifas con el estado.
Se prohibiría a los proveedores aceptar pagos adicionales por tratar a los afiliados en el plan de Nueva York. Las aseguradoras también tendrían prohibido ofrecer cualquier beneficio cubierto por el plan estatal, prohibiendo efectivamente los seguros privados. Los empleados desplazados de la compañía de seguros serían elegibles para la reentrenamiento y la colocación laboral financiados por el estado.
El plan sería supervisado por una junta de fideicomisarios de 28 miembros, que serían nombrados por el gobernador en base a las recomendaciones de varios grupos de partes interesadas y líderes legislativos.
El proyecto de ley no especifica cuándo entraría en vigencia el plan, dejando los detalles del cronograma de implementación a ser determinados por el comisionado de salud.
De alguna manera, la propuesta es más amplia que los planes de pagador único en otros países. El sistema canadiense, por ejemplo, no cubre los medicamentos recetados ni el cuidado dental, y dos tercios de los canadienses compran un seguro complementario para esos gastos.5En el Reino Unido, la inscripción en el Servicio Nacional de Salud no es obligatoria y alrededor del 11 por ciento de las personas optan por una cobertura privada.6
Otros países desarrollados con cobertura casi universal, como Suiza, tienen sistemas híbridos de múltiples pagadores que combinan planes estatales o subsidiados con seguros privados obligatorios.7
También es inusual, si no única, la promesa de la Ley de Salud de Nueva York de una cobertura general sin deducibles ni copagos, que son la norma en los sistemas de otros países.8
La Ley de Salud de Nueva York fue aprobada por la Asamblea liderada por los demócratas en 1992, el primer año en que se introdujo, luego nuevamente en 2015, 2016, 2017 y 2018. En la votación más reciente, el 14 de junio de 2018, la ley fue aprobada 91- 46.9
El proyecto de ley nunca llegó al pleno del Senado, que había estado bajo control republicano. Sin embargo, tiene un amplio apoyo entre los demócratas que obtuvieron la mayoría en las elecciones de 2018.
ESTIMACIÓN DE ETIQUETAS DE PRECIO
Implementar la Ley de Salud de Nueva York sería enormemente costoso para el gobierno estatal, pero hay poco consenso sobre su costo.
Albany carece de un sistema formal para estimar el impacto fiscal de la legislación propuesta, como es habitual en el Congreso y en algunas legislaturas estatales. Además, la ley carece de detalles cruciales, como las tasas de impuestos, las tarifas de los proveedores y las metodologías de control de costos, lo que hace imposible una previsión precisa.
A pesar de muchas incógnitas, los partidarios del proyecto de ley han afirmado, no obstante, que su plan reduciría drásticamente el gasto en salud y ahorraría dinero a la gran mayoría de los neoyorquinos.
Al hacer estas afirmaciones, Gottfried y otros partidarios se han basado principalmente en las estimaciones de un informe técnico de 2015 de Gerald Friedman, presidente del departamento de economía de la Universidad de Massachusetts en Amherst.10
Un partidario declarado del concepto de pagador único, Friedman proyectó que la Ley de Salud de Nueva York reduciría el gasto general en salud del estado en $ 45 mil millones, o un 16 por ciento. Además, estimó que el plan podría financiarse con aumentos de impuestos combinados de $ 92 mil millones.
Eso representaría más del doble de la carga fiscal general del estado. Aún así, Friedman estimó que el 98 por ciento de los neoyorquinos ahorrarían dinero en comparación con lo que pagan ahora por las primas de seguros.
Sin embargo, el análisis de Friedman se basó en supuestos dudosos.11Dio por sentado que el gobierno federal otorgaría todas las exenciones necesarias, que la administración Trump ha dicho que negaría. Además, asumió que los funcionarios estatales negociarían con éxito grandes descuentos en medicamentos y que los ahorros administrativos serían mayores que los pronosticados por otros expertos.
Avik Roy, de la Fundación para la Investigación sobre la Igualdad de Oportunidades, realizó un análisis más escéptico.12En un informe de mayo de 2017, Roy predijo que los honorarios médicos y la utilización aumentarían en espiral, que los ahorros administrativos serían relativamente pequeños y que se denegarían las exenciones federales. Estimó que el plan requeriría aumentos de impuestos combinados de $ 226 mil millones en el primer año, cuadruplicando aproximadamente los ingresos fiscales generales del estado.
Entre las estimaciones de esos dos informes anteriores se encontraba un análisis de RAND Corporation, encargado por la New York State Health Foundation.13
Los autores del informe RAND proyectaron que el gasto general en salud se mantendría más o menos igual (disminuyendo un 3 por ciento durante los primeros 10 años) con el costo de la cobertura ampliada y los beneficios más ricos que compensarían aproximadamente los ahorros en la administración.
Su precio anual estimado comenzaría en $ 139 mil millones en aumentos de impuestos combinados, un aumento del 156 por ciento sobre el status quo.
Como reconocieron los autores, el análisis RAND se basó en supuestos muy inciertos, por ejemplo, dar por sentado que el estado recibiría exenciones federales.
Debido a que las proyecciones de RAND se encuentran en el medio de un rango de estimaciones, y debido a que se consideran no partidistas, forman la base de gran parte del análisis que sigue, teniendo en cuenta que los costos reales podrían ser más altos.
¿QUIÉN SE BENEFICIA, QUIÉN PAGA?
Los defensores de la Ley de Salud de Nueva York sostienen que un plan de pagador único garantizaría la cobertura universal y ahorraría dinero.
En realidad, ninguno de los resultados es seguro, ni siquiera probable.
Con el sistema de pagador único, los residentes aún tendrían que inscribirse formalmente para recibir los beneficios. La experiencia muestra que muchas personas no se registrarán, incluso cuando el estado les ofrezca cobertura gratuita o casi gratuita.
Durante la mayor parte de los últimos cinco años, el estado ha alentado activamente a la mayor cantidad de personas posible a inscribirse en Medicaid, Child Health Plus o, desde 2016, el Plan Esencial. Los dos primeros programas no cobran primas y tienen un costo compartido mínimo, y el Plan Essential no cuesta más de $ 20 al mes. La inscripción está disponible todo el año y el estado gasta millones en comercializar los programas y ayudar a las personas a inscribirse.
Sin embargo, la Oficina del Censo de EE. UU. Estima que 560,000 neoyorquinos que son lo suficientemente pobres como para calificar para estos programas siguen sin seguro.14Eso es casi la mitad de la brecha de cobertura del estado.
Es posible que algunos de ese grupo no quieran aceptar asistencia pública. Es posible que otros no vean la necesidad de revisar el papeleo hasta que se enfermen y necesiten un médico.
Los inmigrantes son un grupo particularmente desafiante. Algunos son elegibles para la cobertura y cientos de miles se han inscrito en Medicaid o Essential Plan. Pero otros no son elegibles debido a su estatus legal, incluso bajo las reglas relativamente amplias de Nueva York. Otros pueden desconfiar de compartir datos personales con el gobierno, por temor a llamar la atención de los funcionarios de inmigración y ser deportados.
Otra preocupación para los inmigrantes es la llamada regla federal de carga pública. Bajo los cambios contemplados por la administración Trump, a los inmigrantes legales que reciben beneficios públicos sujetos a verificación de recursos, como Medicaid, se les podría negar posteriormente el estatus de residente permanente.15
Sin duda, muchos obtendrían cobertura con el sistema de pagador único, pero el estado seguiría teniendo una población sustancial sin seguro.
También es dudosa la expectativa de un gasto drásticamente más bajo.
La principal fuente de ahorros potenciales, según lo citado por los proponentes, es la reducción del papeleo y la administración. El argumento es que un gran plan operado por el estado funcionaría de manera más eficiente que docenas de planes privados, cada uno con su propio personal, instalaciones, gastos generales y requisitos de reclamos. Habría menos salarios ejecutivos y cero toma de ganancias. Los proveedores también ahorrarían dinero en el trabajo de oficina, porque tratarían con una organización en lugar de muchas.
El problema de esta teoría es que gran parte del gasto administrativo de los planes privados mantiene bajos los costos, ya sea eliminando el fraude, reduciendo el desperdicio o fomentando la prevención. También sirven como freno a los gastos los deducibles, copagos y coseguro, que, para bien o para mal, hacen que las personas lo piensen dos veces antes de buscar atención y desaparecerían con el sistema de pagador único.
El estado tendría que reemplazar al menos algunas de estas funciones del sector privado con requisitos de papeleo propios, aunque solo sea para asegurarse de que los pacientes realmente existan y reciban el servicio en cuestión. Los expertos no están de acuerdo sobre cuál sería el nivel óptimo de gasto administrativo, pero no es cero.
La estimación de RAND es que los ahorros en administración se compensarían casi exactamente con el gasto adicional de cubrir a los no asegurados y deshacerse de los costos compartidos, lo que significa que el pago único sería más o menos un lavado.16
Ese cálculo se basa en suposiciones dudosas, la principal de ellas, que el estado administraría de manera eficiente este programa masivo y sin precedentes, y que las exenciones federales de Medicare y Medicaid minimizarían los costos administrativos necesarios.
El punto de vista menos optimista, reflejado en estudios de planes nacionales de pagador único realizados por grupos como el Urban Institute.17—Es que, al mismo tiempo, ampliar la cobertura y eliminar las restricciones de los seguros privados daría como resultado un gasto más alto, no más bajo.
Aumentos de impuestos sin precedentes
Según cualquier cálculo, la Ley de Salud de Nueva York sometería a los neoyorquinos de todos los ingresos a niveles de impuestos sin precedentes.
El gobierno estatal tendría que financiar tres gastos principales: reemplazar los planes de salud privados, cubrir a los no asegurados y eliminar los costos compartidos. Incluso después de tener en cuenta los ahorros de eficiencia, RAND estimó que el precio combinado sería de $ 139 mil millones para 2022 (que proyectó como el primer año de operación del plan), lo que sería un aumento del 156 por ciento en los ingresos estatales totales.18
Para recaudar los fondos necesarios, la legislación exige dos nuevos impuestos, uno sobre las nóminas y otro sobre los ingresos no relacionados con la nómina, como las pensiones, los retiros del 401 (k) y el rendimiento de las inversiones. Especifica que ambos gravámenes deben graduarse progresivamente —con tasas más altas para ingresos más altos— y que el costo del impuesto sobre la nómina debe compartirse, con los empleadores pagando el 80 por ciento de la factura y los empleados contribuyendo con el 20 por ciento. El proyecto de ley no incluye paréntesis ni tarifas, sino que pide al gobernador que prepare un plan de ingresos detallado como parte de su primera propuesta de presupuesto después de su aprobación.
Bajo una estructura hipotética desarrollada por RAND, las tasas para ambos gravámenes a partir de 2022 variarían desde un poco más del 6 por ciento para el rango de ingresos más bajo hasta más del 18 por ciento para el rango más alto, como se muestra en la Tabla 1 (a continuación). La participación de los empleados en el impuesto sobre la nómina equivaldría a un aumento del 21 por ciento en los impuestos sobre la renta para los trabajadores con salarios más bajos y un aumento del 41 por ciento en la tasa marginal para el tramo superior.
Para un empleado que actualmente compra cobertura familiar (Figura 5), el punto de inflexión sería sustancialmente más alto, alrededor de $ 218,000 en ingresos imponibles.
El impacto en los beneficiarios de Medicare requiere un análisis diferente, por varias razones:
- Las primas de Medicare son generalmente más bajas porque el programa está subsidiado por el gobierno federal. Esto es especialmente cierto cuando los beneficiarios optan por Medicare Advantage, que ofrecen aseguradoras privadas e incluye redes limitadas de proveedores.
- Por lo general, no hay una contribución del empleador para la prima (excepto, en algunos casos, como beneficio de jubilación).
- Con el sistema de pagador único, los beneficiarios jubilados pagarían el 100 por ciento del impuesto no sobre la nómina, en contraposición al 20 por ciento del impuesto sobre la nómina.
- Según las normas fiscales estatales, los jubilados no deben impuestos sobre los beneficios del Seguro Social y las pensiones patrocinadas por el gobierno, o sobre los primeros $ 20,000 de pensiones privadas o retiros de cuentas de ahorro tipo 401 (k).
Como se ve en la Figura 6 (a continuación), para un beneficiario que vive en Brooklyn, el impuesto no sobre la nómina (según lo proyectado por RAND) excedería el costo de la prima de un plan típico de Medicare Advantage en aproximadamente $ 26,000 en ingresos imponibles.27El impuesto excedería el costo anual total estimado del gobierno federal de Medicare Advantage (incluidos los gastos de bolsillo) en aproximadamente $ 48,000 en ingresos imponibles. Superaría el costo total de la cobertura regular de Medicare (Partes B y D y un plan complementario integral) en aproximadamente $ 62,000 en ingresos imponibles.
Las personas con ingresos por encima de estos diversos puntos de inflexión tendrían un incentivo financiero para dejar el estado, un incentivo que aumenta a medida que aumentan los ingresos, lo que erosionaría la base impositiva general. Al mismo tiempo, las personas con ingresos por debajo de esos puntos de inflexión tendrían un incentivo para mudarse al estado, especialmente si requieren un tratamiento costoso, lo que aumentaría los costos de salud.
Por supuesto, los legisladores probablemente establecerían las tasas y los tramos de los impuestos de pagador único en niveles diferentes a los proyectados por RAND. De hecho, Gottfried ha dicho que cree que los residentes de bajos ingresos deberían estar completamente exentos del impuesto sobre la nómina, lo que aliviaría el impacto negativo en ese grupo. Sin embargo, esto implicaría recaudar más ingresos de los grupos de ingresos medios y altos.
RAND consideró un escenario alternativo en el que las personas con ingresos inferiores a $ 27,500 estaban exentas de impuestos de pagador único. La proporción de la población general que estaba dispuesta a pagar más por la cobertura se redujo del 31 al 20 por ciento. Para compensar los ingresos perdidos, RAND dijo que la tasa del impuesto sobre la nómina de los residentes de ingresos medios tendría que aumentar en sextas décimas de punto hasta el 12,8 por ciento, y la tasa para los residentes de ingresos altos aumentaría otros 7,3 puntos hasta el 25,6 por ciento.28
Cabe señalar que los impuestos de un solo pagador probablemente tendrían que aumentar con el tiempo, porque los costos médicos tienen un patrón a largo plazo de crecimiento más rápido que la economía en general. RAND supuso que el crecimiento de los costos se desaceleraría con un sistema de pagador único, pero aún predijo que la tasa impositiva máxima sobre la nómina aumentaría del 18,3 por ciento en 2022 (proyectado como el primer año de operación del plan) al 20 por ciento para 2032.
PROVEEDOR TURMOIL
Aunque la Ley de Salud de Nueva York ofrece pocos detalles sobre cómo se reembolsaría a los proveedores, es seguro que habrá una interrupción significativa.
Actualmente, los diferentes planes de salud pagan a los proveedores una combinación de tarifas. Los planes patrocinados por el gobierno, como Medicaid y Medicare, generalmente pagan menos, y los planes de salud privados generalmente pagan más. Algunos proveedores pueden imponer tarifas privadas más altas que otros, ya sea debido a la demanda de los consumidores o al apalancamiento del mercado. Algunos proveedores también tratan a una mayor proporción de pacientes con seguro privado que otros y, como resultado, obtienen mejores resultados económicos.
Por su naturaleza, un sistema de pagador único pondría a todos los proveedores en igualdad de condiciones, lo que redistribuiría significativamente los ingresos, creando una combinación de ganadores y perdedores. La industria experimentaría esta interrupción incluso si, como lo proyectó RAND, la financiación general para los proveedores se mantuviera en los niveles del statu quo.
Un análisis reciente del Empire Center y el Manhattan Institute29midió el impacto en un grupo central de proveedores, hospitales, en dos escenarios: un sistema de Medicare para todos en el que se paga a los hospitales a los niveles de Medicare para todos los pacientes, y un sistema de gasto neutral en el que las tarifas de Medicare se mejoran en todos los ámbitos para mantener financiación hospitalaria combinada a los niveles actuales.
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En el escenario de Medicare para todos, los ingresos hospitalarios combinados se reducirían en aproximadamente un 17 por ciento, o $ 10 mil millones, y tres de cada cuatro instituciones perderían dinero.
En el escenario de gasto neutral, con los ingresos combinados mantenidos constantes, dos de cada tres hospitales ganarían dinero. Uno de cada tres obtendría menos y uno de cada nueve perdería el 15 por ciento o más de sus ingresos.
Por supuesto, tal cambio podría mejorar la situación financiera y la calidad de los hospitales de la red de seguridad que prestan servicios a los vecindarios más pobres. Al mismo tiempo, tendría un efecto negativo en los hospitales que perderían dinero, una lista que probablemente incluiría muchas de las instituciones más respetadas del estado.
Se podría esperar que esta redistribución tenga un efecto desestabilizador no solo en la calidad, sino también en el acceso, ya que las instituciones que enfrentan pérdidas financieras se ven obligadas a reducir su tamaño incluso a medida que crece la población asegurada. Se observarían efectos similares en toda la industria. Por ejemplo, los médicos más buscados y mejor pagados se enfrentarían potencialmente a una combinación de ingresos más bajos e impuestos mucho más altos, lo que podría llevarlos a abandonar el estado.
Aunque la carga administrativa sobre los proveedores disminuiría, los proveedores no necesariamente se quedarían con los ahorros resultantes. El análisis de RAND asumió que sus tasas de reembolso serían iguales a la tasa de pago promedio ponderada en dólares para todos los pagadores bajo el status quo menos un ajuste por reducciones en los gastos administrativos del proveedor (énfasis agregado).30
Si los ahorros administrativos se compartieran con los proveedores, el precio general de la Ley de Salud de Nueva York, y los aumentos de impuestos necesarios para financiarla, aumentarían en consecuencia.
Otra ramificación para los proveedores sería un fuerte aumento en la demanda, ya que 1 millón adicional de neoyorquinos obtienen cobertura y muchos más se liberan de los costos compartidos y otras restricciones de seguro que pueden haberlos disuadido de buscar atención en el pasado.
Esta afluencia ampliaría la capacidad de muchos proveedores, especialmente aquellos que también experimentarían una pérdida de ingresos.
OBSTÁCULOS LEGALES
El plan integral de pagador único previsto por la Ley de Salud de Nueva York iría en contra de la ley federal de dos maneras principales.
Primero, el plan no podría absorber completamente Medicaid, que es financiado conjuntamente por los gobiernos estatal y federal, o Medicare, que es completamente federal, sin amplias exenciones regulatorias del gobierno federal, cambios importantes en la ley federal o ambos.
Es dudoso que Washington coopere, al menos a corto plazo. La administración Trump ha dejado en claro que no tiene interés en apoyar tal plan en Nueva York o en cualquier otro estado,31y es poco probable que el Congreso, con los republicanos controlando el Senado y los demócratas a cargo de la Cámara, pueda ponerse de acuerdo sobre un pagador único en cualquier nivel.
Alternativamente, el plan de pagador único de Nueva York podría servir como cobertura integral complementaria para Medicaid y Medicare, por ejemplo, pagando las primas de la Parte B de Medicare en nombre de los beneficiarios, proporcionando cobertura de medicamentos en lugar de la Parte D y cubriendo el costo de cualquier deducible. Esto es lo que establece la Ley de Salud de Nueva York en caso de que las exenciones federales no estén disponibles.
Esto complicaría significativamente el trabajo de ejecutar el plan. Por ejemplo, para continuar recibiendo fondos de contrapartida federales para Medicaid, el estado posiblemente necesitaría verificar anualmente la elegibilidad de ingresos de todos los afiliados en el plan de salud estatal, para determinar quién califica para los fondos federales de Medicaid. Sin embargo, aquellos que se negaron a cooperar todavía tendrían derecho, como residentes de Nueva York, a una cobertura completa.
El segundo obstáculo legal se refiere a los empleadores más grandes que tienen planes de salud autoasegurados, en los que la empresa asume el riesgo financiero de los costos médicos de sus trabajadores. Estos planes cubren a 4.5 millones de neoyorquinos, o el 56 por ciento de aquellos con seguro patrocinado por el empleador.32Según la Ley federal de seguridad de los ingresos de jubilación de los empleados, conocida como ERISA, los estados tienen prohibido interferir en el funcionamiento de los planes autoasegurados. Un plan de un solo pagador que suplanta los planes protegidos por ERISA y somete a sus operadores a un impuesto sobre la nómina casi con certeza sería impugnado en los tribunales y bien podría reducirse o anularse.
Si el estado se viera obligado a crear planes ERISA, estaría perdiendo una fracción importante de sus ingresos y enfrentaría una complejidad administrativa adicional.
ESTIRANDO ALBANY
Según la Ley de Salud de Nueva York, prácticamente todo el gasto en salud en el estado de Nueva York, actualmente alrededor de $ 290 mil millones al año33—Se convertiría en una partida del presupuesto estatal.
El presupuesto de todos los fondos, incluida la ayuda federal, aumentaría rápidamente de $ 170 mil millones34a alrededor de $ 390 mil millones (Figura 7). Y tres de cada cuatro de esos dólares se destinarían a un solo programa: el Plan de Salud de Nueva York. La adición de cobertura para cuidados a largo plazo agregaría unos $ 20 mil millones a esos totales.35
Cualquier otra prioridad de gasto del estado — escuelas públicas, transporte público, carreteras y puentes, parques, protección ambiental — necesariamente quedaría en segundo plano.
La burocracia del estado aumentaría con un nuevo ejército de administradores de planes de salud.
La industria del cuidado de la salud, que ya es uno de los que más gasta en cabildeo y donaciones de campaña del estado, probablemente invertirá aún más dinero en Albany, creando un riesgo adicional de corrupción en un Capitolio estatal notoriamente disfuncional.
Un mero aumento del 3 por ciento en los costos de los planes de salud, que ha sido típico de la inflación médica en los últimos años, se traduciría en un déficit de $ 9 mil millones por cerrar.
Los legisladores enfrentarían rutinariamente una elección entre recortar los beneficios, reducir las tarifas de los hospitales y médicos o aumentar aún más las tasas impositivas que ya serían más del doble que las de cualquier otro estado.
Como mínimo, esto prepararía el escenario para un regreso de las batallas presupuestarias anuales que una vez paralizaron al gobierno estatal durante meses.
PIEZAS PERDIDAS
Incluso si da un vuelco al sistema de financiación de la atención médica, el plan de pagador único propuesto dejaría prácticamente intacto un sistema de prestación defectuoso. De hecho, se presume que muchos de los esfuerzos existentes para abordar la fragmentación y el despilfarro desaparecerán.
Para fomentar una mejor colaboración entre los proveedores, y un mayor énfasis en la atención primaria y la prevención, los planes de salud tanto del sector público como del privado se han movido hacia el pago basado en el valor, en el que los proveedores reciben un pago anual fijo por cada persona asegurada en lugar de recibirlos por separado. reembolsado por procedimientos y visitas al consultorio. Algunos planes de salud también promueven medidas preventivas, por ejemplo, notificando a los proveedores cuando las pacientes deben realizarse una mamografía o una vacuna contra la gripe.
La Ley de Salud de Nueva York cancelaría efectivamente estas iniciativas del sector privado (porque los planes de salud no gubernamentales estarían efectivamente prohibidos) y dejaría los esfuerzos del sector público en el limbo.
La legislación exige que el plan estatal adopte en última instancia metodologías de pago alternativas, como pagos globales o capitados a proveedores u organizaciones de atención médica que promuevan la calidad, la eficiencia, la inversión en atención primaria y preventiva, y la innovación e integración en la organización de la atención médica.
Sin embargo, la mayoría de estas metodologías dependen de asignar a cada consumidor a un grupo de proveedores, de quienes se espera que compartan información y coordinen la atención. Muchos usan guardianes para asegurarse de que los consumidores no estén recibiendo pruebas, medicamentos y procedimientos que sean innecesarios o dañinos.
Sin embargo, para empezar, la legislación especifica que el plan de salud pagaría a los proveedores una tarifa por servicio, un sistema que recompensa el volumen en lugar de la calidad. También especifica que no habría autorización previa de trámites. El memorando del proyecto de ley, que presumiblemente refleja la intención de los patrocinadores, dice además que no habrá restricciones de red ni obstáculos de 'guardián' para la atención. No está claro cómo funcionaría el pago basado en el valor con esos parámetros.
También quedaría incierto, si el estado tiene éxito en suplantar a Medicare, el destino de los diversos programas de mejora de la calidad de Medicare, como las multas cobradas a los hospitales con tasas de readmisión excesivas. La Ley de Salud de Nueva York se refiere en general al objetivo de mejorar la calidad, pero no incluye medidas específicas para hacerlo.
EL DESAFÍO DEL CONTROL DE COSTOS
Como único pagador de facturas médicas en nombre de 20 millones de neoyorquinos, el gobierno estatal estaría en una posición única para limitar el crecimiento de los costos de atención médica a través de su poder de fijación de precios. En última instancia, determinaría todas las tarifas de los proveedores y obtendría una influencia adicional en las negociaciones con los fabricantes de medicamentos recetados y otros suministros médicos.
Al mismo tiempo, los hospitales, médicos y otros proveedores estarían facultados para negociar colectivamente sus tasas de reembolso con los funcionarios estatales, y esos grupos tradicionalmente han ejercido una influencia considerable en Albany.
Es difícil predecir cómo se equilibrarían estas fuerzas en conflicto.
El crecimiento del gasto proyectado por RAND bajo la Ley de Salud de Nueva York se moderaría levemente, aumentando en un 49 por ciento durante los primeros 10 años en comparación con el 53 por ciento bajo el status quo.36
Sin embargo, el intento anterior del estado de regular los precios en el sistema de atención médica levanta señales de advertencia.
De 1983 a 1996, las tarifas hospitalarias reguladas por el estado pagadas por la mayoría de los planes de salud privados. El sistema, la Metodología de Reembolso Prospectivo de Hospitales de Nueva York (NYPHRM, por sus siglas en inglés), fue el foco de batallas perennes en la Legislatura, ya que los hospitales presionaron para obtener más dinero y los empleadores y las aseguradoras retrocedieron.37
Los funcionarios estatales dieron por sentado que el sistema estaba controlando los costos hasta 1994, cuando un estudio reveló que el gasto hospitalario per cápita de Nueva York era el segundo más alto de los EE. UU. Y aumentaba más rápido que el promedio nacional.38
Poco después de esa revelación, los legisladores estatales se movieron para desregular las tarifas hospitalarias en la Ley de Reforma de la Atención Médica de 1996. Desde entonces, el gasto hospitalario per cápita de Nueva York, aunque sigue siendo superior al promedio, se ha acercado más a la norma nacional.
Un sistema de pagador único restablecería eficazmente la fijación de tarifas al estilo NYPHRM, no solo para los hospitales, sino para todos los proveedores, lo que fácilmente podría recuperar el patrón de crecimiento anterior.
EMPLEO Y ECONOMÍA
La naturaleza sin precedentes de la Ley de Salud de Nueva York, y los muchos detalles que faltan sobre cómo funcionaría, hacen que sea difícil predecir los efectos económicos con certeza.
Sin embargo, las grandes alzas de impuestos requeridas, y la brecha de dos dígitos que abrirían entre la tasa marginal máxima de Nueva York y las de otros estados, crearían un riesgo obvio de desacelerar la economía y frenar la creación de empleo.
Seguramente serán eliminados decenas de miles de puestos de trabajo en la industria de seguros. Eso probablemente se compensaría en cierta medida con la contratación de proveedores de atención médica en respuesta a una mayor demanda.
Con respecto al resto de la economía, RAND pronosticó un aumento neto en el empleo de alrededor del 2 por ciento, o alrededor de 160.000 puestos de trabajo.39Esto se basó en gran medida en un cambio proyectado en la renta disponible de los hogares de ingresos más altos a los de ingresos más bajos, que normalmente gastan una mayor proporción de su renta disponible en bienes y servicios de consumo.
Sin embargo, RAND especificó que su pronóstico de trabajo no tuvo en cuenta el efecto económico de los residentes adinerados que huyen del estado debido a las altas tasas impositivas.
El análisis más pesimista de la Fundación para la Investigación sobre la Igualdad de Oportunidades, que anticipó costos y tasas impositivas mucho más altos, predijo una pérdida neta de 175.000 puestos de trabajo.40
CONCLUSIÓN
La Ley de Salud de Nueva York es el equivalente a un trasplante de múltiples órganos, un paso desesperado que solo debe tomarse cuando no hay alternativas.
El sistema de pagador único eliminaría los componentes principales de la infraestructura de atención médica existente (sus sistemas para negociar precios, pagar reclamos, inscribir miembros, cobrar primas, resolver disputas, controlar el fraude, mejorar la calidad y más) y reemplazarlos con sistemas nuevos y diferentes que nunca se han probado antes.
Si el paciente sobrevive, dependerá para siempre de la maquinaria de un gobierno estatal con un historial de disfunción.
El pagador único no solo es de alto riesgo, sino que es enormemente costoso, ya que requiere aumentos de impuestos masivos y grandes gastos que inevitablemente desplazarían otras prioridades para el gobierno estatal. La gran mayoría del gasto se dedicaría a imponer un plan de salud alternativo a las personas que ya tienen cobertura.
La tasa de personas sin seguro de Nueva York ha caído a un mínimo histórico, lo que pone al estado al alcance de una cobertura casi universal. La viabilidad de ese objetivo fue destacada recientemente por el plan del alcalde Bill de Blasio para garantizar el acceso a la atención médica para todos los residentes.41Sobre la base de los amplios servicios que ya brinda el sistema New York City Health + Hospitals, se prevé que el plan de de Blasio cueste solo $ 100 millones al año.
En lugar de contemplar una cirugía experimental radical, los legisladores estatales deberían centrarse en reformas de atención médica que sean medidas, asequibles y dirigidas a quienes necesitan ayuda.
